Từ 1/1/2016: Thực hiện quy định mới về đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT (Theo Báo Bảo hiểm Xã hội)

Ngày 16/12, tại TP.HCM, Bộ Y tế tổ chức Hội nghị triển khai Thông tư số 40/2015/TT-BYT về quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT.

Quy định rõ về các tuyến y tế

Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Xuyên cho biết: Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, từ ngày 1/1/2016 sẽ thực hiện việc thông tuyến KCB BHYT đối với các cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện trong phạm vi tỉnh; từ 1/1/2021 sẽ thông tuyến KCB BHYT đối với các cơ sở KCB tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước. Do đó, Thông tư 40/2015, ngày 16/11/2015, của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT cũng sẽ có hiệu lực từ 1/1/2016 và thay thế Thông tư số 37/2014 của Bộ Y tế.

Theo Thông tư 40, cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến xã và tương đương, gồm: Trạm y tế xã, phường, thị trấn; trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức; phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập; trạm y tế quân- dân y, phòng khám quân- dân y, quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở KCB khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến huyện và tương đương, gồm: BVĐK huyện, quận, thị xã, TP thuộc tỉnh; trung tâm Y tế (TTYT) huyện có chức năng KCB, TTYT huyện có phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực; BVĐK hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các bộ, ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các bộ, ngành; BVĐK tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương; BV y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương; phòng Y tế, bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, bệnh xá công an tỉnh, TP trực thuộc T.Ư; TTYT quân- dân y, bệnh xá quân y, bệnh xá quân- dân y, BV quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, BV quân- dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở KCB khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến tỉnh và tương đương, gồm: BVĐK tỉnh, TP trực thuộc T.Ư; BVĐK hạng I, hạng II thuộc các bộ, ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các bộ, ngành; BV chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa, TTYT dự phòng tỉnh, TP trực thuộc T.Ư có Phòng khám đa khoa; BV nhi, BV sản- nhi tỉnh, TP trực thuộc T.Ư; BVĐK tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II; BV y học cổ truyền tỉnh, TP trực thuộc T.Ư, bộ, ngành; BV y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II; Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, TP trực thuộc T.Ư; BV hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, BV quân- dân y hạng II, các cơ sở KCB khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu tuyến T.Ư và tương đương, gồm: BVĐK trực thuộc Bộ Y tế (trừ các BV Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng và Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế); BV chuyên khoa, viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có phòng khám đa khoa; BV hạng đặc biệt, BV hạng I trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở KCB khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Như nào là chuyển đúng tuyến?

Theo quy định của Thông tư 40, điều kiện của cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu là cơ sở KCB phải có giấy phép hoạt động KCB; người hành nghề KCB phải có chứng chỉ hành nghề KCB. Đối với cơ sở KCB BHYT thuộc tuyến xã và tương đương, nếu chưa có giấy phép hoạt động KCB thì phải có đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, bảo đảm đáp ứng nhu cầu KCB thông thường và xử trí cấp cứu ban đầu, cung ứng, cấp phát thuốc trong phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định của pháp luật về KCB. Sau đó, các đơn vị này phải sớm thực hiện các thủ tục đăng ký để được giấy phép theo quy định.

Với phòng khám bác sĩ gia đình tư nhân độc lập, có đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế về điều kiện cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám bác sĩ gia đình tư nhân độc lập. Riêng đối với phòng khám đa khoa thì phải có ít nhất 2 chuyên khoa nội và ngoại; đối với phòng khám đa khoa có KCB cho trẻ em, ngoài 2 chuyên khoa trên, phải có chuyên khoa nhi.

Ông Lê Văn Khảm- Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) lưu ý: Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu quy định tại Thông tư 40 được xác định theo các tuyến trong hệ thống cơ sở KCB của nhà nước và tương đương. Người có thẻ BHYT được chuyển tuyến KCB theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở KCB và theo quy định tại Thông tư 40.

Chuyển tuyến KCB BHYT về nguyên tắc được thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở KCB, trừ một số trường hợp cụ thể khác được thực hiện theo quy định tại Điều 11, Thông tư 40. Theo đó, các trường hợp được xác định là đúng tuyến KCB BHYT là: Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa, hoặc BV tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa, hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến BV huyện, bao gồm cả các BV huyện đã được xếp hạng I, hạng II và BV y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp BV huyện không có khoa y học cổ truyền).

Người có thẻ BHYT được BV tuyến huyện (bao gồm cả BV đã được xếp hạng I, hạng II và BVĐK, BV chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc BVĐK, BV chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

Trường hợp cấp cứu, người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở KCB nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký KCB ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.